Удаление ретинированных зубов на нижней челюсти

Автор: F. D. Fragiskos (Статья взята с портала stomweb.ru)

Анамнез

Детализированный сбор анамнеза необходим для выявления сопутствующих заболеваний. Данная информация необходима для определения плана предоперационной подготовки, также, как и для рекомендаций в послеоперационном периоде.

Клиническое обследование

При обследовании полости рта определяется степень сложности предстоящей операции удаления зуба, особенно это касается ретинированных третьих моляров. Если пациент не может открыть рот в связи с воспалительной контрактурой, первоначально устраняют явления воспаления, а удаление зуба откладывают. В случае ретенции клыков при пальпации может быть определено щечное или небное их расположение. Кроме того, необходимо оценить состояние соседних зубов (состояние твердых тканей зубов, пломбы из амальгамы, протезы и т.д.), для того, что обеспечить их сохранность во время операции.

Рентгенологическое исследование

Оно дает необходимую информацию для составления плана операции по удалению ретинированного зуба. По рентгенограмме можно определить: расположение и тип ретенции, взаимоотношение ретинированного зуба с соседними зубами, размер и форму ретинированного зуба, глубину его расположения в кости, плотность кости, окружающей зуб, взаимоотношение зуба с различными анатомическими структурами, такими как:

нижнечелюстной канал;
ментальное отверстие;
верхнечелюстная пазуха.

Вышеперечисленные сведения могут быть получены при проведении интраоральной рентгенограммы зуба и панорамной рентгенограмме.

Показания к удалению

Специалисты имеют разные точки зрения в отношении необходимости удаления ретинированных зубов. Некоторые считают, что удаление требуется сразу после их случайного обнаружения. Это объясняется тем, что эти зубы даже при использовании ортодонтических и хирургических манипуляций не могут быть возвращены в зубную дугу.

Другие хирурги считают, что превентивное удаление случайно обнаруженных зубов может привести к серьезным местным осложнениями (повреждение нерва, проталкивание зубов в верхнечелюстную пазуху, перелом бугра верхней челюсти, изменение положения соседних зубов и др). Если у пациента с ретинированными зубами имеются жалобы, общепризнанным является мнение о необходимости проведения оперативного вмешательства.

Локальная или генерализованная невралгия

Ретинированные зубы могут давать симптомы головной боли и различных видов невралгии. Боль может быть обусловлена давлением ретинированного зуба на нервные окончания. Боль может исчезнуть после удаления причинного зуба.

Перикоронит

Представляет собой острую инфекцию мягких тканей, покрывающих полуретинированный зуб и связанный с ним фолликул. Данное состояние развивается в результате повреждения капюшона (мягкие ткани, покрывающие зуб) антагонистом или в результате попадания пищи под капюшон с бактериальной инвазией и развитием инфекции в этой области. Развивается хронический воспалительный процесс с периодическими обострениями.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Перикоронит сопровождается сильной болью в области зуба, которая иррадиирует в ухо, сустав, позадичелюстную область. Отмечаются тризм, затруднение при глотании, подчелюстной лимфаденит, гиперемия, отек капюшона. Одним из проявлений перикоронита является то, что давление на капюшон вызывает боль и гноетечение. Острый перикоронит часто осложняется распространением инфекционного процесса на различные области шеи и лица.

Развитие кариеса

Застревание пищевых остатков и низкий уровень гигиены приводит к развитию кариеса на дистальной поверхности второго моляра или самого ретинированного зуба.

Кариес на дистальной поверхности второго моляра.

Кариес на дистальной поверхности полуретинированного 48.

Резорбция костной ткани около второго моляра

Своевременное удаление полуретинированного зуба предотвращает резорбцию костной ткани с дистальной поверхности второго моляра.

Прорезывание в результате давления полными или частичными съемными протезами

Ретинированный зуб у пациентов с вторичной адентией может прорезаться в результате давления протезом, создавая проблемы в виде боли и отека.

Затруднение прорезывания постоянных зубов

Ретинированные и сверхкомплектные зубы часто затрудняют нормальное прорезывание постоянных зубов, вызывая функциональные и эстетические нарушения.

Необходимость ортодонтического лечения

Нехватка места в зубной дуге является основным показанием для удаления прежде всего ретинированных моляров верхней и нижней челюсти.

Участие в развитии различных патологических состояний

Существует взаимосвязь между наличием ретинированных зубов и развитие различных патологических состояний.

Достаточно часто развивается фолликулярная киста, что на рентгенограмме проявляется как различных размеров очаги радиолюценции. Кисты могут быть большими и смещать ретинированные зубы в любое положение в челюсти. Если наличие остеолитических проявлений верифицируется рентгенологически, они должны быть удалены вместе с ретинированным зубом.

Разрушение соседних зубов и резорбция корней

Резорбция корней соседних зубов появляется в результате давления. В таком случае вовлекаются впередистоящие зубы верхней или нижней челюсти. Резорбция начинается с дистальной поверхности корня и может распространиться на всю его протяженность. Она может наблюдаться и в других участках зубной дуги и вовлекать больше одного корня. Перечисляя все осложнения, связанные с ретинированными зубами, необходимо помнить, что бессимптомное течение не гарантирует их отсутствие в будущем, поэтому выбор тактики по отношению к этим зубам должен быть принять с учетом всех условий.

Возрастные показания к удалению ретинированных зубов

Ретинированные зубы желательно удалять в молодом возрасте во избежание вышеупомянутых осложнений.
Более того, молодые пациенты легче переносят вмешательство и стресс, у них развивается меньше осложнений и процесс заживления послеоперационной раны идет быстрее по сравнению с пациентами старшего возраста. У молодых пациентов остеотомия проводится легче, чем у пациентов старшего возраста. У последних кость более плотная.

Этапы хирургического вмешательства

Операция удаления ретинированного зуба состоит из следующих этапов:

разрез и отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута;
удаление кости для обнажения зуба;
люксация;
ревизия лунки и наложение швов.

Основными факторами для успешного проведения операции являются:

Выбор формы лоскута, соответствующей данным клинического и рентгенологического исследования (расположение зуба, взаимоотношение корней с анатомическими структурами, морфология корней);
Выбор способа удаления зуба с наименьшим повреждением костной ткани, что достигается посредством секционирования и удаления зуба по сегментам и сопровождается минимальной травмой.

Удаление ретинированных зубов на нижней челюсти

Ретинированные третьи моляры

Классификация

Третий моляр может иметь различное положение в кости, что определяет технику его удаления. Классические расположения, зависящие от направления коронки, следующие (Archer 1975; Kruger 1984):

мезиальный наклон (1);
дистальный наклон (2);
вертикальное положение (3);
горизонтальное положение (4);
щечный наклон (5);
язычный наклон (6);
инверсия (7).

Классификация Archer (1975); Kruger (1984).

Ретинированные зубы могут классифицироваться в зависимости от глубины их залегания, отношение ко второму моляру и положению в зависимости от расстояния между дистальной поверхностью второго моляра и переднего края ветви нижней челюсти.

В соответствии с глубиной залегания используется следующая классификация (Pell и Gregory 1933):

Класс А: окклюзионная поверхность ретинированного третьего моляра располагается на том же уровне или чуть ниже, чем у второго моляра (на рис. – а1);
Класс В: окклюзионная поверхность ретинированного третьего моляра располагается на уровне экватора коронки или шейки второго моляра (на рис. – а2);
Класс С: окклюзионная поверхность ретинированного третьего моляра располагается ниже шейки второго моляра (на рис. – а3).

В соответствие с расстоянием от переднего края ветви нижней челюсти классификация может быть представлена следующим образом:

Класс 1: расстояние между вторым моляром и передним краем ветви нижней челюсти больше, чем мезиодистальный диаметр коронки ретинированного зуба, в связи с этим удаление зуба не требует удаления кости в области переднего края ветви (на рис. – b1);
Класс 2: расстояние между вторым моляром и передним краем ветви нижней челюсти меньше, чем мезиодистальный диаметр коронки ретинированного зуба (на рис. – b2);
Класс 3: расстояние между вторым моляром и передним краем ветви нижней челюсти отсутствует, при этом ретинированный зуб или часть его располагается в ветви (на рис. – b3).

Классификация Pell и Gregory (1933).

Описанные выше классификации дают исчерпывающее представление о всевозможных положениях ретинированного зуба. Более того, количество корней ретинированного зуба и их отношение к нижнечелюстному каналу также принимается во внимание. Очевидно, что случаи, относящиеся к классу 3, представляют собой большие трудности во время экстракции зуба, поскольку требуют значительного удаления кости, что может привести к перелому нижней челюсти и повреждению нижнего альвеолярного нерва.

Ретинированный нижний третий моляр справа, расположенный глубоко в кости. Предполагается сложное удаление зуба и значительного объема кости с риском повреждения нижнего альвеолярного нерва.

Ретинированный нижний третий моляр, большая часть коронки которого расположена в ветви нижней челюсти. Доступ через передний край ветви сложен, поэтому удаление может вызвать трудности.

Виды лоскутов

Могут быть использованы два вида лоскутов: треугольный и лоскут – конверт. Выбор зависит от всех возможных вариантов расположения (например, глубина залегания, расположение и т.д.).

Треугольный лоскут

При данном виде лоскута разрез начинают от переднего края ветви (наружная косая линия) с осторожностью по отношению к язычному нерву и продолжают к дистальной поверхности второго моляра. Разрез заканчивают на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

а. Фото b. Схематичное изображение.

В некоторых случаях, например, при глубоком залегании, для создания наилучшего оперативного доступа при расположении ретинированного зуба около корней второго моляра разрез продолжают вдоль его шейки и заканчивают на вестибулярной поверхности, рассекая ткани книзу от дистальной поверхности первого моляра.

а. Фото b. Схематичное изображение.

Горизонтальный лоскут (лоскут – конверт)

Разрез также начинаю в области переднего края ветви и продолжают к дистальной поверхности второго моляра, затем огибают шейки второго и первого моляров и заканчивают на мезиальной поверхности первого моляра. Данный тип лоскута используют при более поверхностном залегании зуба.

а. Фото b. Схематичное изображение.

Обезболивание

Обезболивание при удалении ретинированного третьего моляра достигается путем блокады: нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов, а также инфильтрационной анестезии с целью гемостаза в области операционного поля.

Удаление зачатка ретинированного третьего моляра нижней челюсти

Зачаток нижнего третьего моляра: а. Рентгенограмма b. Фото.

После формирования треугольного лоскута скальпелем номер 15 отслаивают слизисто – надкостничный лоскут от дистальной поверхности второго моляра, продолжая кзади до переднего края ветви.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Кость, покрывающую зуб, удаляют с использованием круглого бора до обнажения коронки.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Если корни зуба еще не сформированы, во время его удаления могут возникнуть определенные сложности по причине округлой анатомической формы зачатка. В связи с этим необходимо удалить достаточное количество кости со стороны щечной и дистальной поверхности коронки зуба (создание желоба) для беспрепятственной его экстракции.

а. Схематичное изображение b. Фото.

После достаточной экспозиции (обнажения коронки) зуба прямой элеватор помещают мезиально от зуба и зуб вывихивают дистально, используя ротационные движения.

а. Схематичное изображение b. Фото.

а. Схематичное изображение b. Фото. Когда удаление зуба закончено, фолликулярная оболочка, располагающаяся у дистальной поверхности второго моляра, а также фрагменты кости должны быть удалены из лунки.

а. Удаление фолликулярной оболочки с использованием кровоостанавливающего зажима и кюретажной ложки. b. Сглаживание острых краев кости.

Затем сглаживают острые края кости бором. После этого проводится ирригация физиологическим раствором и наложение швов. Первый шов накладывается на угол лоскута для возвращения его в первоначальное положение, затем накладываются остальные швы.

Зуб и фолликулярная оболочка.

Вид операционной раны после наложения швов.

После операции пациенту дают устные и письменные рекомендации. Швы снимают через восемь дней. Гигиенический уход за раной без особенностей.

Удаление горизонтально расположенных ретинированных третьих моляров

Данная операция является достаточно сложной. Зуб может располагаться в кости поверхностно или глубоко, его коронка прилежит непосредственно к дистальной поверхности второго моляра.

Горизонтально расположенный ретинированный третий моляр: а. рентгенограмма b. фото.

Если зуб располагается не глубоко, то хирургическое вмешательство следующее. После проведения горизонтального разреза отсепаровывают слизисто – надкостничный лоскут, кость, покрывающую зуб, удаляют шаровидным бором с постоянной ирригацией физиологическим раствором до того момента, пока коронка не будет обнажена.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Затем в области шейки фиссурным бором отпиливают коронку от корня. Распил не должен затрагивать кость во избежание повреждения нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Прямой элеватор помещают в распил для отделения коронки от корня с использованием ротационных движений.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Коронку удаляют отдельно, используя этот же элеватор, ротационными движениями кверху, корень удаляют прямым или угловым элеватором, щечка которого помещается на его щечную поверхность.

а. Схематичное изображение b. Фото.

После сглаживания кость проводится ирригация физиологическим раствором и наложение швов. Первый шов накладывают у дистальной поверхности второго моляра, а остальные швы накладывают в области межзубных сосочков и заднего края раны.

а. вид операционной раны после удаления зуба. b. вид операционной раны после наложения швов.

Если зуб имеет два корня, секционирование зуба и удаление коронки проводится аналогичным образом. В случае, когда корни ретинированного зуба разделены во время секционирования коронки, они легко удаляются по одному (сначала дистальный, затем мезиальный). Если разделение корней не было произведено во время секционирования зуба, то оно должно быть проведено позднее. В противном случае, во время одновременного удаления обоих корней, возможен перелом верхушек корней, особенно, если они искривлены.

Удаление третьего моляра с мезиальным наклоном

При таком расположении коронка наклонена мезиально под большим или меньшим углом, таким образом, что мезиальные бугры контактируют с дистальной поверхностью второго моляра. При экстракции необходимо удаление кости и секционирование зуба. Секционирование зуба необходимо в том случае, если он имеет мезиальный наклон и коронка находится ниже шейки второго моляра.

Полуретинированный нижний третий моляр с мезиальным наклоном: а. рентгенограмма; b. фото.

В этом случае техника операции следующая. После проведения горизонтального разреза отсепаровывают слизисто – надкостничный лоскут.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Отсепаровку начинают с области межзубных сосочков и мезиальной поверхности первого моляра и продолжают кзади вдоль разреза по переднему краю ветви.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Кость, покрывающую зуб, удаляют шаровидным бором до обнажения коронки.

а. Схематичное изображение b. Фото.

После этого, используя фиссурный бор, удаляют достаточное количество кости с применением техники желоба с щечной и преимущественно с дистальной поверхности зуба. Если зуб имеет один корень, сначала удаляют мезиальную часть зуба, а затем вывихивают его оставшуюся часть.

а. Схематичное изображение b. Фото.

В случае, когда зуб имеет два корня, их необходимо разделить и удалить по отдельности, учитывая их изгиб. Фиссурным бором проводят вертикальный распил коронки до бифуркации.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Секционирование заканчивают прямым элеватором, который помещают в созданный бором распил и ротационными движениями разделяют корни.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Такое разделение подразумевает удаление меньшего количества кости, что является менее травматичным и обеспечивает наилучшее заживление.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Зуб удаляется в два этапа. Сначала удаляют дистальный корень вместе с частью коронки, затем, помещая с мезиальной поверхности зуба, вывихивают мезиальный корень дистально с использованием ротационных движений.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Cегменты зуба после удаления.

Bид лунки после удаления зуба.

Проводят ревизию лунки, накладывают швы.

а. удаление оболочки фолликула с использованием кровоостанавливающего зажима и кюретажной ложки. b. вид операционной раны после наложения швов.

Удаление третьего моляра с дистальным наклоном

Удаление таких зубов достаточное трудное, так как они находятся книзу от переднего края ветви с большим количеством кости над коронкой, а корни располагаются в области дистального корня второго моляра. Таким образом невозможно удалить зуб полностью, пока не будет удалено большое количество кости.

Полуретинированный нижний третий моляр с дистальным наклоном: а. рентгенограмма; b. фото.

Техника формирования лоскута и удаления кости аналогична таковой при удалении зубов с мезиальным наклоном.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Дистальная часть коронки секционируют фиссурным бором и прямым элеватором удаляют оставшуюся часть зуба с помощью люксации.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Проводят ревизию лунки и накладывают швы на лоскут.

Зуб после удаления.

Вид операционной раны после наложения швов.

Удаление ретинированных третьих моляров у пациентов с вторичной адентией

Основной проблемой при удалении ретинированного третьего нижнего моляра у пациентов, имеющих протезы, является второй моляр, который часто препятствует проведению операции. Тем не менее удаление третьего моляра у пациентов с полной вторичной адентией легче, чем у пациентов, имеющих протезы, если хирург придерживается правил проведения операции. Техника создания лоскута и удаления кости аналогична указанной выше. Второго моляра чаще всего нет, таким образом отсутствует необходимость секционирования зуба, поскольку его легко можно извлечь с использованием элеватора или щипцов после удаления прилежащей кости.

Рентгенограмма ретинированного нижнего моляра справа.

Разрез.

Формирование лоскута и удаление кости со стороны щечной и дистальной поверхности коронки зуба.

Использование элеватора с T-образной ручкой для вывихивания ретинированного зуба.

Удаление с использованием ротационных движений.

Вид операционной раны после удаления зуба.

а. зуб после удаления. b. вид операционной раны после наложения швов.

Ретинированные премоляры

Ретинированные нижние премоляры могут располагаться язычно или щечно, в вертикальной позиции, и их коронки часто располагаются под рядом расположенными зубами.

Ретинированный нижний второй премоляр слева: а. рентгенограмма; b. фото.

Если зуб имеет щечное расположение, используется трапециевидный лоскут с вертикальными разрезами на некотором расстоянии от ментального отверстия для предотвращения повреждения сосудисто-нервного пучка.

а. Схематичное изображение b. Фото.

После отслаивания слизисто – надкостничного лоскута вдоль ретинированного зуба удаляют кость таким образом, чтобы не повредить соседние зубы.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Секционирование зуба в области шейки проводится с использованием фиссурного бора.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Коронка отделяется от корней прямым элеватором и удаляется.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Удаление корня производят угловым элеватором, при этом щечка элеватора помещается на вестибулярной поверхности корня. Обычно корень вывихивают из лунки кверху.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Острые края кости сглаживают.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Лоскут возвращают в первоначальное положение. Накладывают швы.

Вид операционной раны после наложения швов.

Удаленный ретинированный нижний премоляр.

Ретинированные клыки

Ретинированные клыки нижней челюсти обычно располагаются щечно и рядом или под корнями резцов, в вертикальном, горизонтальном или косом положении. В клиническом случае представлено вертикальное положение клыка. Хирургическое вмешательство проводилось с удалением рядом расположенной одонтомы.

Ретинированный нижний клык и одонтома: а. рентгенограмма; b. фото.

Первоначально сформировали трапециевидный лоскут, который обеспечил хороший обзор и доступ, что очень важно в данной клинической ситуации.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Экспозиция коронки ретинированного зуба проведена с использованием шаровидного бора, в то время, как фиссурный бор использовали для удаления кости вокруг коронки для создания места для элеватора.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Затем зуб вывихивали мезиально и дистально.

а. Схематичное изображение b. Фото.

Одонтома была удалена с использованием узкого углового элеватора после того, как была обнажена с использованием маленького шаровидного бора.

а. Схематичное изображение b. Фото.

После обработки раны лоскут поместили на место и наложили швы.

Вид операционной раны после наложения швов.

Удаленный ретинированный нижний клык.

Ретинированные премоляры с глубоким залеганием

Если ретинированный премоляр находится глубоко в кости, его удаление производится следующим образом: сначала формируют трапециевидный лоскут и аккуратно отслаивают его до хорошей визуализация ментального отверстия и сосудисто – нервного пучка.